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Text File  |  1993-01-14  |  2KB  |  97 lines
  1. #5000
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the Place where signed: 
  4. #end control section
  5. #5000
  6. /* Alaska Official Living Will form*/
  7.  
  8.  
  9. DECLARATION AS PROVIDED BY ALASKA STATUES, SEC 18.12.010
  10.  
  11.  
  12.                        DECLARATION of @001
  13.  
  14.      If I should have an incurable or irreversible condition that
  15.  
  16. will  cause  my death within a relatively short time,  it  is  my
  17.  
  18. desire  that my life not be prolonged by administration of  life-
  19.  
  20. sustaining procedures.
  21.  
  22.     If my condition is terminal and I am unable to participate in
  23.  
  24. decisions  regarding my medical treatment, I direct my  attending
  25.  
  26. physician to withhold or withdraw procedures that merely  prolong
  27.  
  28. the  dying  process  and are not necessary to my  comfort  or  to
  29.  
  30. alleviate pain. 
  31.  
  32.     I do [ ] do not [ ] desire that nutrition or hydration (food 
  33.  
  34. and water) be provided by gastric tube or intravenously if 
  35.  
  36. necessary.
  37.  
  38. Signed this______ day of _____________________, 19______________
  39.  
  40. Signature:
  41.  
  42.  
  43.  
  44. ________________________________________________________________
  45.  
  46. @001
  47.  
  48.  
  49. Place of signing: @002
  50.  
  51.  
  52.  
  53.  
  54.      The  declarant  is  known to me and  voluntarily  signed  or
  55.  
  56. voluntarily  directed  another  to  sign  this  document  in   my
  57.  
  58. presence
  59.  
  60. Witness:
  61.  
  62.  
  63. ________________________________________________________________
  64.  
  65. Signature
  66.  
  67.  
  68. Address:
  69.  
  70.  
  71.  
  72. ________________________________________________________________
  73.  
  74. Signature
  75.  
  76.  
  77. Address:
  78.  
  79. State of _________________________
  80.  
  81. __________________________________ Judicial District
  82.  
  83.  
  84.     The foregoing instrument was acknowledged before me this
  85.  
  86. ________________________________________, 19_________________ by
  87.  
  88. @001.
  89.  
  90.  
  91.  
  92.  
  93.  
  94.                        _________________________________________
  95.                        
  96.                        Signature of person taking acknowledgment
  97.